English
فارسی
جستجو...
×
آشنایی با ما
درباره ما
معرفی مجموعه
تاریخچه و نحوه تاسیس
چشم انداز مجموعه
سوالات متداول
ارکان مجموعه
چارت سازمانی
هیأت امنا
هیأت مدیره
گزارش عملکرد
بازدید از مجموعه
اخبار
تماس با ما
خدمات
توانبخشی
کاردرمانی
فیزیوتراپی
آب درمانی
اسکان شبانه روزی
در مورد مرکز تحت حاد
پذیرش بیمار
بخش های مرکز تحت حاد
روانشناسی
مشاوره فردی
مشاوره خانواده
مددکاری
پرستاری
پیشگیری از زخم بستر
مدیریت زخم بستر
سونداژ
رفاهی
بسته های حمایتی و معیشتی
کمک های نقدی
توزیع لوازم کمک توانبخشی
طرح های تفریحی
حمل و نقل معلولین
مقالات
عضویت
مددجویان
نیکوکاران
همیاری
همکاری با ما
عضویت
این فرم مختص عضویت افراد معلول ضایعه نخاعی است
و عضویت سایر معلولیت ها امکان پذیر نیست
و در صورت پر کردن فرم، عضویت انجام نمی گیرد.
((پاسخ به تمامی سوالات الزامی است))
نام
نام خانوادگي
نام پدر
شماره شناسنامه
تاريخ تولد
محل تولد
محل صدور
جنسيت
مونث
مذکر
تابعیت
مذهب
شیعه
سنی
سایر
کد ملی
شماره کارت بهزیستی
نشانی محل سکونت
منطقه شهرداري
کد پستي ده رقمي
تلفن
تلفن همراه
نشانی محل کار
تلفن محل کار
نشانی پست الکترونیکی
عضو خانواده
شهدا
جانبازان
ایثارگران
فرهنگیان
بسیجیان
عادی
شیوه تماس متناسب با شرایط شما
ایمیل
تماس تلفنی
پیامک
کتبی
نام بهزیستی
نام مددکار بهزیستی
تاریخ معلولیت
شدت معلولیت
خیلی شدید
شدید
متوسط
قد
وزن
سن بروز ضایعه
0-10
11-20
21-30
31-50
51 و بالاتر
علت معلولیت
جنگ تحمیلی
سقوط از بلندی یا پله
سقوط در چاه
افتادن جسم سنگین بر روی فرد
عفونت
تومور
اصابت شی به ستون فقرات
ضایعات مادرزادی نخاع
انحرافات مادرزادی ستون فقرات
تنگی کانال نخاعی
تروما
تصادف با وسیله نقلیه
علت تصادف
راننده خودرو
سرنشین خودرو
راننده موتور
سرنشین موتور
عابر پیاده
علت تصادف نبود
شرح تصادف (اگر علت تصادف بوده است)
میزان ضایعه
کامل ( قطع نخاع )
ناقص ( آسیب نخاع )
محل ضایعه
گردنی
کمری
سینه ای
سطح ضایعه
پاراپلژی ( فلج اندام تحتانی )
کوادری پلژی
همی پلژی ( نیمی از بدن )
تتراپلژی
روش تخلیه مثانه
سوند فولی (توسط خود فرد)
سوند فولی (با کمک دیگران)
سوند نلاتون (توسط خود فرد)
سوند نلاتون (با کمک دیگران)
کاندوم شیت (توسط خود فرد)
کاندوم شیت (با کمک دیگران)
هیچ گونه سوندی لازم نیست
فشار به مثانه ( تحریک و ضربه )
شرطی ( تایم مشخص )
شماره سوند مصرفی- شماره کاندوم شیت مصرفی
کنترل اسفنکتری روده
بی نظمی , زمانبندی نامناسب ولی با کمک ( شیاف . ملین . تنقیه . تحریک )
بی نظمی , زمانبندی نامناسب بدون کمک
حرکات منظم روده , با زمانبندی ولی با کمک ( شیاف . ملین . تنقیه . تحریک )
حرکات منظم روده , با زمانبندی بدون کمک
با کدام یک از مسائل زیر روبرو می باشید
پوکی استخوان
مشکلات گوارشی
مشکلات کلیوی
افسردگی
ناآرامی هنگام خواب
مشکلات تنفسی
ناباروری
ناتوانی جنسی
دیابت ( نوع 1 . نوع 2 )
دفرمه شدن اندام ها
اسپاسم عضلانی
استخوان سازی نابجا
خارش و یا سوزش در اعضای درگیر با ضایعه
آتروپی ( کوچک شدن اندام های درگیر )
درد در اعضای درگیر با ضایعه
احساس گرما و سرمای غیر متعارف در اعضای درگیر با ضایعه
سایر
آیا در حال حاضر زخم بستر دارید
بله
خیر
در صورت داشتن زخم بستر به سوالات زیر پاسخ دهید
ناحیه زخم بستر
تاریخ ایجاد زخم بستر
مدت زمان ایجاد زخم بستر
مدت زمان درمان
نوع درمان
آیا برای ترمیم زخم عمل جراحی انجام داده اید ؟
بله
خیر
تعداد دفعات جراحی
ناحیه عمل جراحی
نتیجه عمل جراحی
علت مجدد زخم
نام مرکز درمانی
نام پزشک معالج
اعمال جراحی انجام شده بر روی شما ( جز زخم بستر )
از کدام وسیله توانبخشی استفاده می کنید
عصا
بریس
واکر
کفش طبی
ویلچر ساده
ویلچر برقی
ویلچر حمام
برانکارد
ویلچر برانکاردی
هیچکدام
آیا از بهزیستی وسایل کمکی و درمانی دریافت می کنید
بله
خیر
نوع وسایل دریافتی از سازمان بهزیستی
جوابگوی نیازهای شما بوده است ؟
بله
خیر
وسیله ای دریافت نکرده ام
علت عدم استفاده از وسایل توانبخشی بهزیستی
آیا برنامه فیزیوتراپی و توانبخشی دارید ؟
بله
خیر
نام فیزیوتراپ
نام مرکز درمانی
در صورت داشتن برنامه فیزیوتراپی ساعت و روز
آیا کاردرمانی دارید ؟
بله
خیر
درصورت داشتن کاردرمانی ساعت و روز
مشکلات شما در انجام فیزیوتراپی و کاردرمانی
مالی
رفت و آمد
سایر موارد
توانایی انجام فعالیت ها در چه نقاطی از بدن
دست ها
اندام فوقانی
اندام تحتانی
به طور نسبی در کلیه اندام ها
هیچکدام
آیا پرستار دارید؟
تمام وقت
نیمه وقت
پاره وقت
پرستار ندارم
نام و نسبت افرادی که از شما مراقبت می کنند
وضعیت تاهل
مجرد
متاهل
مطلقه
فوت همسر
موقعیت در خانواده
پدر
مادر
فرزند
همسر
زمان ازدواج
قبل از معلولیت
بعد از معلولیت
ازدواج نکرده ام
آیا سرپرست خانوار می باشید
بله
خیر
فوت پدر
بله
خیر
فوت مادر
بله
خیر
نام و نام خانوادگی همسر
شغل همسر
سطح تحصیلات همسر
فرزند
دارم
ندارم
تعداد دختران
تعداد پسران
آیا ارتباط همسر با شما خوب است
بله
خیر
تا حدودی
همسر ندارم
آیا ارتباط فرزندان با شما خوب است ؟
بله
خیر
تا حدودی
فرزند ندارم
آیا ارتباط همسایگان با شما خوب است ؟
بله
خیر
تا حدودی
آیا برخورد عامه مردم با شما خوب است ؟
بله
خیر
تا حدودی
تجربه طلاق
طلاق قبل از معلولیت
طلاق بعد از معلولیت
طلاق نداشته ام
مجرد هستم
علت طلاق
شرایط فیزیکی و ناتوانی فردی
کار و اشتغال و عوامل اقتصادی
دید متفاوت جامعه نسبت به شما
عوامل جنسی
طلاق نداشته ام
در صورتیکه تمایل به ازدواج دارید؟
ازدواج با فرد معلول
ازدواج با فرد غیر معلول
قصد ازدواج ندارم
متاهل هستم
آخرین مدرک تحصیلی
بیسواد
ابتدایی
راهنمایی
دیپلم
پیش دانشگاهی
کاردانی
کارشناسی
کارشناسی ارشد
دکترا
آشنایی با زبانهای خارجه :
انگلیسی
عربی
سایر زبان ها
هیچ کدام
سطح آشنایی
مقدماتی
درک مطلب
ترجمه
مکالمه
آیا با کامپیوتر آشنایی دارید ؟
بله
خیر
سطح آشنایی
مقدماتی
متوسط
پیشرفته
عالی
آیا در صورت فراهم بودن ادامه تحصیل می دهید
بله
خیر
وضعیت شغلی و درآمد
بیکار
شاغل
صنف کاری
آزاد
دولتی
بازنشستگی
از کار افتادگی
هیچکدام
شغل و سطح مهارت (اگر شاغل نیستید بنویسید بیکار)
دلیل اشتغال به کار
نیاز مالی
سرگرمی
هردو
شاغل نیستم
آیا حقوق دریافت جوابگوی نیاز شما میباشد ؟
بله
خیر
تا حدودی
شاغل نیستم
آیا مستمری دریافت می کنید ؟
بله
خیر
مبلغ مستمری(درصورت عدم تعلق بنویسید دریافت نمیکنم)
از کدام سازمان مستمری دریافت می کنید
سازمان بهزیستی
کمیته امداد امام خمینی ( ره )
تامین اجتماعی
بنیاد جانبازان
سایر سازمان ها
مستمری دریافت نمی کنم
آیا حق پرستاری دریافت می کنید
بله
خیر
مبلغ حق پرستاری (و یا بنویسید تعلق نگرفته)
مبلغ درآمد ماهیانه ( غیر از مستمری )
آیا شغل فعلی شما همان شغل قبل است ؟
بله
خیر
بیکارم
مشکلات شغل فعلی شما؟
با شرایط فیزیکی شما سازگار نیست
رابطه کارفرما با شما مناسب نیست
رابطه ارباب رجوع با شما مناسب نیست
رابطه همکاران با شما مناسب نیست
شاغل نیستم
در صورتیکه در حال حاضر بیکار هستید :
بیکاری قبل از معلولیت
بیکاری بعد از معلولیت
شاغلم
علت بیکاری شما
عدم مناسب سازی محل کار با شرایط فعلی
عدم توانایی فیزیکی
نداشتن مهارت لازم
مشکلات رفت و آمد
برخورد ناشایست کارفرما با شما
شاغلم
آیا تحت حمایت سازمان یا NGO خاص می باشید
بله
خیر
وضعیت مسکن
آسایشگاه
استیجاری
مالکیت شخصی
مالکیت والدین
مالکیت همسر
مالکیت فرزندان
سایر
آیا وضعیت محل سکونت مناسب سازی می باشد
بله
خیر
نوع خدمات مناسب سازی شده (یا عدم مناسب سازی)
آیا وضعیت محیط اطراف سکونت مناسب سازی است ؟
بله
خیر
نوع خدمات مناسب سازی شده (یا عدم مناسب سازی)
آیا به تمامی نقاط محل سکونت دسترسی دارید
بله
خیر
ارگانی که مناسب سازی انجام داده(یا عدم مناسب سازی)
آیا از مناسب سازی شهر رضایت دارید
بله
خیر
هزینه های مناسب سازی از کجا تامین شده؟
وضعیت بیمه
بیمه دارم
بیمه ندارم
بیمه تکمیلی
دارم
ندارم
نوع بیمه
تامین اجتماعی
خدمات درمانی
نیروهای مسلح
روستایی
خصوصی
سایر بیمه ها
بیمه ندارم
علت عدم استفاده از وسایل نقلیه عمومی ؟
از کدام وسیله برای رفت و آمد خود استفاده می کنید
وسیله نقلیه شخصی
اتوبوس
تاکسی و آژانس
موتور سیکلت
مترو
سرویس ویژه معلولین
آیا دارای گواهینامه بوده اید؟
گواهینامه قبل از معلولیت داشتم
بعد از معلولیت گواهینامه گرفته ام
هیچوقت نداشته ام
آیا برای ایاب و ذهاب از کسی کمک می گیرید
بله
خیر
در صورت داشتن وسیله نقلیه آیا مناسب سازی است ؟
بله
خیر
وسیله نقلیه ندارم
نوع خدماتیکه برای خودروی شما در نظر گرفته شده
سازمانی که عمل مناسب سازی انجام داده
در کدام یک از موارد زیر فعالیت دارید
هنرهای دستی
نویسندگی
خطاطی
شعر و ادب
موسیقی
ورزشی
هیچکدام
آیا فعالیت اجتماعی خارج از محیط کار دارید
در صورت وجود
نبوغ
اختراع
اکتشافات
هیچکدام
آیا مایل به عضویت در بسیج می باشید
بله
خیر
تمایل به شرکت در برنامه های تفریحی دارید
بله
خیر
در صورت بودن شرایط مسافرت همراه دارید
بله
خیر
تمایل به مسافرت ندارم
شما در چه زمینه ای می توانید به مرکز یاری رسانید
مشکلات عمده خود را به ترتیب اولویت
انتظارات خود را به ترتیب اولویت از مرکز
انتظارات خود را به ترتیب اولویت از مسئولین دولتی
آیا درگیر مسائل قضایی و دادگاهی شده اید
بله
خیر
آیا دیه دریافت کرده اید . توضیح دهید
یک شماره کارت عابر بانک(از مددجو یا اعضای خانواده)
تاریخ تکمیل فرم
ارسال مدارک
*
متن کنترلی
مقدار فیلد اجباری است.
