عضویت مددجو

این فرم مختص عضویت افراد معلول ضایعه نخاعی است

و عضویت سایر معلولیت ها امکان پذیر نیست

و در صورت پر کردن فرم، عضویت انجام نمی گیرد.

((پاسخ به تمامی سوالات الزامی است))

نام

نام خانوادگي

نام پدر

شماره شناسنامه

تاريخ تولد

محل تولد

محل صدور

جنسيت

مونثمذکر

تابعیت

مذهب

شیعهسنیسایر

کد ملی

شماره کارت بهزیستی

نشانی محل سکونت

منطقه شهرداري

کد پستي ده رقمي

تلفن

تلفن همراه

نشانی محل کار

تلفن محل کار

نشانی پست الکترونیکی

عضو خانواده

شیوه تماس متناسب با شرایط شما

ایمیلتماس تلفنیپیامککتبی

نام بهزیستی

نام مددکار بهزیستی

تاریخ معلولیت

شدت معلولیت

خیلی شدیدشدیدمتوسط

قد

وزن

سن بروز ضایعه

علت معلولیت

علت تصادف

شرح تصادف (اگر علت تصادف بوده است)

میزان ضایعه

کامل ( قطع نخاع ) ناقص ( آسیب نخاع )

محل ضایعه

گردنیکمریسینه ای

سطح ضایعه

پاراپلژی ( فلج اندام تحتانی ) کوادری پلژیهمی پلژی ( نیمی از بدن ) تتراپلژی

روش تخلیه مثانه

سوند فولی (توسط خود فرد)سوند فولی (با کمک دیگران)سوند نلاتون (توسط خود فرد)سوند نلاتون (با کمک دیگران)کاندوم شیت (توسط خود فرد)کاندوم شیت (با کمک دیگران)هیچ گونه سوندی لازم نیستفشار به مثانه ( تحریک و ضربه )شرطی ( تایم مشخص )

شماره سوند مصرفی- شماره کاندوم شیت مصرفی

کنترل اسفنکتری روده

بی نظمی , زمانبندی نامناسب ولی با کمک ( شیاف . ملین . تنقیه . تحریک ) بی نظمی , زمانبندی نامناسب بدون کمک حرکات منظم روده , با زمانبندی ولی با کمک ( شیاف . ملین . تنقیه . تحریک ) حرکات منظم روده , با زمانبندی بدون کمک

با کدام یک از مسائل زیر روبرو می باشید

آیا در حال حاضر زخم بستر دارید

بلهخیر

در صورت داشتن زخم بستر به سوالات زیر پاسخ دهید

ناحیه زخم بستر

تاریخ ایجاد زخم بستر

مدت زمان ایجاد زخم بستر

مدت زمان درمان

نوع درمان

آیا برای ترمیم زخم عمل جراحی انجام داده اید ؟

بله خیر

تعداد دفعات جراحی

ناحیه عمل جراحی

نتیجه عمل جراحی

علت مجدد زخم

نام مرکز درمانی

نام پزشک معالج

اعمال جراحی انجام شده بر روی شما ( جز زخم بستر )

از کدام وسیله توانبخشی استفاده می کنید

آیا از بهزیستی وسایل کمکی و درمانی دریافت می کنید

بلهخیر

نوع وسایل دریافتی از سازمان بهزیستی

جوابگوی نیازهای شما بوده است ؟

بلهخیروسیله ای دریافت نکرده ام

علت عدم استفاده از وسایل توانبخشی بهزیستی

آیا برنامه فیزیوتراپی و توانبخشی دارید ؟

بلهخیر

نام فیزیوتراپ

نام مرکز درمانی

در صورت داشتن برنامه فیزیوتراپی ساعت و روز

آیا کاردرمانی دارید ؟

بلهخیر

درصورت داشتن کاردرمانی ساعت و روز

مشکلات شما در انجام فیزیوتراپی و کاردرمانی

مالیرفت و آمدسایر موارد

توانایی انجام فعالیت ها در چه نقاطی از بدن

آیا پرستار دارید؟

تمام وقتنیمه وقتپاره وقتپرستار ندارم

نام و نسبت افرادی که از شما مراقبت می کنند

وضعیت تاهل

مجردمتاهلمطلقهفوت همسر

موقعیت در خانواده

پدرمادرفرزندهمسر

زمان ازدواج

قبل از معلولیت بعد از معلولیت ازدواج نکرده ام

آیا سرپرست خانوار می باشید

بلهخیر

فوت پدر

بلهخیر

فوت مادر

بله خیر

نام و نام خانوادگی همسر

شغل همسر

سطح تحصیلات همسر

فرزند

دارمندارم

تعداد دختران

تعداد پسران

آیا ارتباط همسر با شما خوب است

بلهخیرتا حدودیهمسر ندارم

آیا ارتباط فرزندان با شما خوب است ؟

بلهخیرتا حدودیفرزند ندارم

آیا ارتباط همسایگان با شما خوب است ؟

بلهخیرتا حدودی

آیا برخورد عامه مردم با شما خوب است ؟

بلهخیرتا حدودی

تجربه طلاق

طلاق قبل از معلولیت طلاق بعد از معلولیت طلاق نداشته اممجرد هستم

علت طلاق

شرایط فیزیکی و ناتوانی فردیکار و اشتغال و عوامل اقتصادیدید متفاوت جامعه نسبت به شماعوامل جنسیطلاق نداشته ام

در صورتیکه تمایل به ازدواج دارید؟

ازدواج با فرد معلولازدواج با فرد غیر معلول قصد ازدواج ندارم متاهل هستم

آخرین مدرک تحصیلی

آشنایی با زبانهای خارجه :

انگلیسی عربی سایر زبان هاهیچ کدام

سطح آشنایی

مقدماتیدرک مطلبترجمهمکالمه

آیا با کامپیوتر آشنایی دارید ؟

بلهخیر

سطح آشنایی

مقدماتیمتوسطپیشرفته عالی

آیا در صورت فراهم بودن ادامه تحصیل می دهید

بلهخیر

وضعیت شغلی و درآمد

بیکار شاغل

صنف کاری

شغل و سطح مهارت (اگر شاغل نیستید بنویسید بیکار)

دلیل اشتغال به کار

نیاز مالیسرگرمی هردوشاغل نیستم

آیا حقوق دریافت جوابگوی نیاز شما میباشد ؟

بلهخیرتا حدودیشاغل نیستم

آیا مستمری دریافت می کنید ؟

بلهخیر

مبلغ مستمری(درصورت عدم تعلق بنویسید دریافت نمیکنم)

از کدام سازمان مستمری دریافت می کنید

سازمان بهزیستیکمیته امداد امام خمینی ( ره ) تامین اجتماعی بنیاد جانبازانسایر سازمان هامستمری دریافت نمی کنم

آیا حق پرستاری دریافت می کنید

بله خیر

مبلغ حق پرستاری (و یا بنویسید تعلق نگرفته)

مبلغ درآمد ماهیانه ( غیر از مستمری )

آیا شغل فعلی شما همان شغل قبل است ؟

بلهخیربیکارم

مشکلات شغل فعلی شما؟

با شرایط فیزیکی شما سازگار نیست رابطه کارفرما با شما مناسب نیسترابطه ارباب رجوع با شما مناسب نیست رابطه همکاران با شما مناسب نیستشاغل نیستم

در صورتیکه در حال حاضر بیکار هستید :

بیکاری قبل از معلولیت بیکاری بعد از معلولیت شاغلم

علت بیکاری شما

عدم مناسب سازی محل کار با شرایط فعلیعدم توانایی فیزیکی نداشتن مهارت لازممشکلات رفت و آمدبرخورد ناشایست کارفرما با شما شاغلم

آیا تحت حمایت سازمان یا NGO خاص می باشید

بلهخیر

وضعیت مسکن

آیا وضعیت محل سکونت مناسب سازی می باشد

بله خیر

نوع خدمات مناسب سازی شده (یا عدم مناسب سازی)

آیا وضعیت محیط اطراف سکونت مناسب سازی است ؟

بلهخیر

نوع خدمات مناسب سازی شده (یا عدم مناسب سازی)

آیا به تمامی نقاط محل سکونت دسترسی دارید

بلهخیر

ارگانی که مناسب سازی انجام داده(یا عدم مناسب سازی)

آیا از مناسب سازی شهر رضایت دارید

بلهخیر

هزینه های مناسب سازی از کجا تامین شده؟

وضعیت بیمه

بیمه دارمبیمه ندارم

بیمه تکمیلی

دارم ندارم

نوع بیمه

علت عدم استفاده از وسایل نقلیه عمومی ؟

از کدام وسیله برای رفت و آمد خود استفاده می کنید

آیا دارای گواهینامه بوده اید؟

گواهینامه قبل از معلولیت داشتمبعد از معلولیت گواهینامه گرفته امهیچوقت نداشته ام

آیا برای ایاب و ذهاب از کسی کمک می گیرید

بلهخیر

در صورت داشتن وسیله نقلیه آیا مناسب سازی است ؟

بلهخیروسیله نقلیه ندارم

نوع خدماتیکه برای خودروی شما در نظر گرفته شده

سازمانی که عمل مناسب سازی انجام داده

در کدام یک از موارد زیر فعالیت دارید

آیا فعالیت اجتماعی خارج از محیط کار دارید

در صورت وجود

نبوغاختراعاکتشافات هیچکدام

آیا مایل به عضویت در بسیج می باشید

بلهخیر

تمایل به شرکت در برنامه های تفریحی دارید

بلهخیر

در صورت بودن شرایط مسافرت همراه دارید

بلهخیرتمایل به مسافرت ندارم

شما در چه زمینه ای می توانید به مرکز یاری رسانید

مشکلات عمده خود را به ترتیب اولویت

انتظارات خود را به ترتیب اولویت از مرکز

انتظارات خود را به ترتیب اولویت از مسئولین دولتی

آیا درگیر مسائل قضایی و دادگاهی شده اید

آیا دیه دریافت کرده اید . توضیح دهید

یک شماره کارت عابر بانک(از مددجو یا اعضای خانواده)

تاریخ تکمیل فرم

ارسال مدارک

*متن کنترلی

مقدار فیلد اجباری است.